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Cuestionario 
Médico

Chequeo anual
Médico y paciente
Doctor con pacientes

Completa tu CM

Sexo:

Historial Médico Familiar

Indique si en su familia ha habido los siguientes casos:

Cáncer
Diabetes
Enfermedades del corazon
Presión Alta
Enfermedades mentales
¿Ha consultado a un médico en el último año?

APARATO RESPIRATORIO
Indicar si ha padecido o padece:

Bronquitis crónica
Tuberculosis
Asma
Otras enfermedades relacionadas:

APARATO DIGESTIVO
Indicar si ha padecido o padece:

Enfermedades del hígado
Ulcera gastroduodenal
Dispepcia (Inflamación abdominal)

APARATO CIRCULATORIO
Indicar si ha padecido o padece:

Presión arterial
Alteraciones cardiacas
Anginia de pecho
Infarto

OTRAS ENFERMEDADES
Indicar si ha padecido o padece:

Sistema genital
Sistema urinario
Artritis
Convulsiones
COVID -19
Hemorragias
Parálisis
Amigdalitis

EN CASO DE SER MUJER
Indicar si ha padecido o padece:

Enfermedad en los pechos
Enfermedad en la matriz
Enfermedad en los ovarios
¿Está embarazada actualmente?

ALGUNA VEZ LE HAN PRACTICADO:

Intervenciones quirúrgicas
Estudios de rayos X
Estudios electrocardograma

HÁBITOS

¿Acostumbra tomar bebidas alcholicas?
¿Usa o ha usado drogas?
¿ Fuma?

¿ PRACTICA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?

Alpinismo
Buceo
Motociclismo
Paracaidismo
Piloto de avion
Gracias por completar tu cuestionario médico, se enviaría registro a tu agente.
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